Angst und Angstbewältigung

 

Kreative Lösungen durch Imagination in der Therapie mit Jugendlichen

 

Mittel – und Ausgangspunkt dieser Arbeit ist eine Sequenz aus einer Sitzung mit einer 19jährigen Patientin, die u.a. an einer Angststörung leidet. Anhand dieser Sequenz möchte ich die Arbeit mit inneren Bildern demonstrieren. Weiterhin möchte ich die Bedeutung dieser Arbeit aufzeigen für Störungen, bei denen psychodynamische/konflikthafte Aspekte so wie erworbene Aspekte  miteinander verschränkt sind. Bei diesen Störungen - so meine Hypothese – ist sowohl eine aufdeckend-deutende Haltung, wie auch eine emotional-korrigierende Haltung sinnvoll, die angstkonfrontierende Techniken miteinbeziehenkann[1]. Den theoretischen Hintergrund bilden dabei vorwiegend die Ergebnisse der Säuglingsforschung, die ich mit den Ansätzen der Gedächtnisforschung verknüpfe. Ich gebrauche dabei den Begriff „Unbewußtes“ in einem umfassenderen Sinne, als dies üblicherweise in der psychoanalytischen Literatur geschieht. Um dies zu begründen, erläutere ich zunächst zwei Begriffe aus der Gedächtnisforschung und zwar den des impliziten und expliziten Gedächtnisses[2].

Unter expliziten oder deklarativen Gedächtnisinhalten wird die Form von Wissen verstanden, das erinnert werden und sprachlich oder in Bildern ausgedrückt werden kann. Deklaratives Wissen (engl. to declare = erklären) handelt von Ereignissen,  Tatsachen oder Vorstellungen.

Dagegen ist implizites Wissen Fertigungswissen, das durch Erfahrung erworben wird. Sein Abruf erfolgt ohne bewußte Erinnerung. Es ist unbewußt, ohne verdrängt zu sein. Denn ‚verdrängt‘ bedeutet ja, daß anstößigen Vorstellungen, Phantasien, Impulsen die Besetzungsenergie entzogen wird und daß sie durch Gegenbesetzung am Wiederauftauchen gehindert werden. Dagegen ist das implizite Wissen unbewußtes, prozedurales Wissen. Sein Vorhandensein wird durch die Handlung gezeigt. Der automatische Abruf erfolgt effizient und schnell, eben weil er ohne die Zuschaltung des Bewußtsein, ohne die bewußteKontrolle, auskommt[3]. Unter dieses Fertigungswissen fallen so verschiedene Dinge wie laufen lernen, überhaupt fast alle motorischen Fertigkeiten, auch das Klavierspielen, das Zeichnen, Dinge, die durch Übung und Wiederholung erworben und verbessert werden. Darunter fallen aber auch die Wahrnehmungs- und Ergänzungsregeln, sowie die Sprachregeln der Muttersprache. Wir können uns die Abläufe unter Umständen bewußt machen, aber wir müssen es nicht, um sie zu benutzen.

Implizites Wissen ist aber auch, und hier nähern wir uns der Angststörung,  frühes Wissen, das von Eltern und Betreuungspersonen implizit kommuniziert wird, Wissen, das in Interaktionsepisoden erworben wird. Ein Beispiel: Ein Kind nähert sich einem unbekannten Gegenstand  z.B. einem piepsenden Roboter. Dieser Roboter wird sowohl die Neugier des Kindes wecken, wie auch vielleicht, weil unbekannt,  Furcht auslösen. Das Kind wird nun in das Gesicht der Eltern blicken und daran ablesen, wie es dieses äußere Objekt bewerten soll. Diese Bewertung wird seine Annäherung an das Objekt, seine Erfahrung mit dem Objekt bestimmen. Ein Vorgang, den die Säuglingsforscher „social referencing“ nennen. Er ist von Anfang an unbewußt, bestimmt implizit das weitere Verhalten, die Bewertung der äußeren Welt, die Erwartungen, aber auch die Gefühlsregeln. Die Information - was ist gefährlich in der äußeren Welt, was nicht -  muß schnell abgerufen werden können. Die bewußte Bewertung erfolgt nicht immer und wenn dann erst zeitverzögert (Kandel und Squire 1999, S.180f).

Ein anderer Vorgang ist die Affektabstimmung (‚affect attunement‘), die ich weiter unten beschreiben werde. Auch das Entstehen einer sicherer oder unsicherer Bindung im ersten Lebensjahr beruht auf impliziter Kommunikation, auf Feinabstimmung, auf Regulierung. Unsicher gebundene Kinder zeigen schon mit einem Jahr keinen Ärger und  keine Furcht  mehr, wenn die Mutter den Raum verläßt, weil sie in vielen Interaktionsepisoden gelernt haben, daßdas Zeigen von Ärger unerwünscht ist. Sie unterdrücken Ärger, obwohl seine physiologischen Korrelate noch gemessen werden können(Dornes 1997, S. 295).

Ich habe diese Vorgänge der impliziten frühen Kommunikation deshalb so ausführlich beschrieben, weil ich mich vorrangig auf diese Aspekte beziehen möchte. Der dynamische/konflikthafte Anteil der Angststörung wird hier nur gestreift, was nicht heißen soll, daß ich ihn für unerheblich halte oder daß er nicht bearbeitet wurde. Er ist aber in der psychoanalytischen Literatur gut besprochen ( vgl. Freud, Hoffmann, Mentzos, König).

Nun aber zu der Patientin und der versprochenen Sequenz:

Die Patientin, die ich hier Marita nennen  möchte, schildert mir in der 85. Stunde ihre Angst, abends allein zu Hause zu bleiben.

 „Ich komme in die Wohnung. Meine Eltern sind nicht da, und da ist dieser große, dunkle, lange Flur. Ich gerate in Panik, renne hektisch in jeden Raum und mache überall das Licht an, gucke in jede Ecke, ob da jemand versteckt ist. Dann rufe ich meine Freundin Lisa an und bitte sie, zu mir zu kommen.“

Marita erzählt in dieser 85.Sitzung das erste Mal von dieser Angst. Es ist ihr sichtlich unangenehm. Sie schämt sich, und ich vermute, daß sie die Angst alsaltersunangemessen erlebt. Wenn die Eltern verreisen, muß sie Freundinnen oder Freunde fragen, ob sie bei ihr übernachten. Das empfindet sie zum Teil als demütigend und auch zunehmend als einschränkend. Ich spüre, daß sie verzweifelt ist, und daß sie an der Symptomatik arbeiten, die Angst bewältigen möchte.

Ich bitte die Patientin in der Phantasie noch einmal die Wohnung zu betreten, an der Eingangstür stehen zu bleiben und mir den Flur zu beschreiben. Der Flur ist so groß, daß in mir das Bild eines ganz kleinen Kindes entsteht, daß in diesem Flur steht. Ich bitte sie, in dem Gefühl, das der dunkle Flur in ihr auslöst, zu bleiben und alle Bilder, die dazu in ihr hochsteigen, zuzulassen. Die Patientin ist ca. 5-10 Minuten versunken, sie hat die Augen geschlossen. Dann sagt sie:

„Ich bin ca. vier Jahre alt, ich stehe im Flur und bummere an die Tür. Es ist dunkel. Die Tür ist verschlossen, meine Eltern sind nicht da. Ich bin voller Panik. Ich rufe und schreie, ich gucke durch den Schlitz ins Treppenhaus. Nachbarn hören mich endlich. Sie rufen meine Eltern. Meine Eltern kommen. Sie waren bei Freunden. Sie haben mir nichts gesagt.“

Während sie mir die Situation erzählt, merke ich, daß die Patientin in die Erlebniswelt des kleinen Kindes eingetaucht ist, die Verzweiflung, die Angst, die Hilflosigkeit noch einmal durchlebt hat. Ich bitte die Patientin deshalb, aus dieser Erlebniswelt wieder herauszukommen, zurück in das Therapiezimmer und als 19jährige mit mir zusammen die Szene zu betrachten, aus einem sicheren Abstand heraus. Ich frage sie, was dieses kleine Kind gebraucht hätte, um die Situation besser bewältigen zu können. Sie überlegt eine Zeit und antwortet mir dann:  „Jemand, der es beruhigt, jemand der es wieder ins Bett bringt, an dem Bett sitzen bleibt, ihr eine Geschichte vorliest.“ Ihr fällt dazu eine Szene mit ihrer Nichte ein, auf die sie oft aufpaßt. Ihr fällt ein, welche Geschichten sie der Nichte vorliest, um sie zu beruhigen. Sie kann in diese Vorstellungsbilder eintauchen, und die damit einhergehenden Gefühle von Geborgenheit und Aufgehobensein, von Beruhigt- und Getröstetwerden auf sich wirken lassen. Nach einiger Zeit frage ich sie:„Was hätte das Kind gebraucht, bevor das nächtliche Abenteuer passierte. Was hätte es dem Kind leichter gemacht, aufzuwachen und ruhig zu bleiben?“ Nach einiger Zeit antwortet sie mir:„Ein sicheres Gefühl, ein Gefühl, daß nichts Schlimmes passiert, daß die Eltern gleich wiederkommen, daß sie gesund wiederkommen, das hätte dem Kind geholfen“. Ich frage sie, ob sie sich so ein Gefühl vorstellen kann, ob sie so ein Gefühl kennt, es schon einmal erlebt hat, und sie lächelt und nickt. Ich bitte sie, sich jetzt einmal das Kind mit diesem Gefühl im Bett vorzustellen, und an ihrem entspannten Gesicht merke ich, daß sie sich ganz in dieses sichere Gefühl begeben kann[4].

In den folgenden Wochen arbeiten wir fokussiert an dem Thema Angst. Verschiedene Situationen aus der Genese werden in Hinblick auf alternative Lösungsstrategien betrachtet und mit diesen neuen Strategien durchlebt. Die Patientin hatte auch verschiedene Träume in dieser Zeit, in denen sie die Problematik auf einer anderen Ebene bearbeitet. Nach dieser fokussierten Arbeit kann die Patientin allein zu Hause bleiben.

Zwei Situationen, die sie in dieser Zeit erinnert, möchte ich im folgenden darstellen. Ich komme später darauf zurück.

 „Ich bin ca. fünf Jahre alt, wir sind im Urlaub, ich wache nachts auf, liege allein im Hotelzimmer. Ich springe aus dem Bett und renne in Panik durch das ganze Hotel, bis ich meine Eltern finde, die an der Bar sitzen. Mein Vater spielt mit mir Billard und bringt mich dann ins Bett.“

Zu dieser Situation fällt ihr spontan die folgende ein:

„Ich bin 18 Jahre alt und mit meinen Eltern im Urlaub. Wir haben zwei Zimmer bekommen, die in unterschiedlichen Flügeln des Hotels liegen, und ich mache solange Terror, bis wir zwei Zimmer bekommen, die nebeneinander liegen, obwohl das Hotel ausgebucht ist.“

Bei der Arbeit mit inneren Bildern und Szenen habe ich mich vor allem von dem Ansatz Daniel Sterns leiten lassen. Seine Ideen zur Entstehung von generalisierten inneren Repräsentanzen und seine Vorstellungen, wie diese Repräsentanzen in der therapeutischen Arbeit wiederbelebt und verändert werden können, haben meine Arbeit wesentlich beeinflußt. Bestechend fand ich vor allem die Idee, daß das Wahrnehmen und Verstärken der Fähigkeiten des Patienten zu einer Veränderung seiner inneren Repräsentanzen führt und damit zu einer veränderten Interaktion mit seiner Umwelt, ein Ansatz, den ich auch bei dem amerikanischen Psychoanalytiker Michael Basch gefunden habe[5].

 Eine weiterer wichtiger Aspekt zum Verständnis der oben dargestellten Veränderungsarbeit ist m.E. das affect attunement, das Daniel Stern als wichtiges Element mütterlicher Reaktion bei der kindlichen Entwicklung beschreibt. Bions containment weist in eine ähnliche Richtung. Eine wesentliche Ergänzung dazu erscheint mir der Theorieansatz von Gergely zur Affektspiegelung, den Dornes beschreibt (Dornes 2000, S.66).

Zum Schluß möchte ich die geschilderte Sequenz noch einmal im Lichte der neurobiologischen Erkenntnisse betrachten und herausarbeiten, welche Bedeutung diese Erkenntnisse für die therapeutische Veränderungsarbeit haben können.

Bei der Arbeit, die ich hier beschreibe, geht es um die Arbeit mit einer imaginierten Vergangenheit, ein nochmaliges Durchleben dieser Vergangenheit mit neuen Möglichkeiten.

Stern geht davon aus, daß der Säugling in der Interaktion mit der Betreuungsperson Erfahrungen macht, die er als Episoden von Handlungen, Wahrnehmungen und Affekten innerlich repräsentiert. So könnte zu der Episode „Gestilltwerden“ die Stimme der Mutter, ihr Gesichtsausdruck, ihre Bewegungen, ihr Geruch, ihre Haut, die Wärme, die Umgebung, die Atmosphäre, die begleitenden Affekte gehören, die Abfolge von Handlungen. Diverse ähnliche Episoden werden zu übergeordneten Einheiten zusammengefaßt, deren Generalisierung zu Prototypen führt und diese Prototypen wiederum zu Erwartungen. Diese generalisierten Interaktionsrepräsentationen sind die Grundeinheiten der Beziehungsrepräsentationen. Wenn ich hier also von Erinnern spreche, meine ich das Evozieren und Aktivieren dieser inneren Repräsentanzen, die in der Vergangenheit gebildet wurden und die immer wieder neu bearbeitet werden. Dabei haben die Kontextfaktoren(Schlüsselreize) Signalfunktion und bilden den Zugang zu den Erinnerungen. Kontextfaktoren(Zugangshinweise) können Bilder, Gefühle, Gerüche, Melodien, Zustände sein(Dornes 1997, S.294). In der dargestellten Sequenz war es die Verbindung von Bild und Gefühl, die zu einer früheren Szene/Episode geleitet, eine frühere Episode aktiviert hat.

In dem Sinne ist die Arbeit an einer imaginierten Vergangenheit eine Arbeit an den inneren Beziehungsrepräsentanzen. Nicht die Vergangenheit wird verändert, sondern die in der Vergangenheit gemachte Beziehungserfahrung, die als innere Repräsentation die Sicht auf die Welt prägt, wird erweitert. Diese Repräsentanzen werden nicht überschrieben, sondern es werden neue Interaktions- und Regulationserfahrungen hinzugefügt. In einem Als-Ob-Szenario wird so getan, als ob Fähigkeiten und Möglichkeiten zur Verfügung gestanden hätten und spielerisch ausprobiert, wie anders sich die Situation dann angefühlt hätte. Dabei entstehen neue Bewältigungsmöglichkeiten, die zu einer anderen Sicht auf die Welt, zu einem anderen Selbstbild führen.

Zu der Arbeit mit einer imaginierten Vergangenheit ist nicht jeder Patient fähig. Marita konnte sich von Anfang an gut auf die Arbeit mit Vorstellungsbildern einlassen. In der Therapiesitzung ist sie fähig, innere angstbesetzte Bilder entstehen zu lassen, im Beisein der Therapeutin die damit zusammenhängenden Gefühle zu beleben und gemeinsam mit der Therapeutin auszuhalten. Das Bild des dunklen Flurs und das dazugehörende Panikgefühl leiten sie, als sie sich in dieses Gefühl begibt, zu einer Kindheitserinnerung, die für sie mit dem Gefühl verbunden ist: Eine Situation, in der sie als vierJährige von den Eltern im Stich gelassen wurde. Eine mögliche therapeutische Intervention könnte wie folgt aussehen: „Das Betreten des dunklen Flur in einer Wohnung, die leer und verlassen ist, löst in Ihnen Gefühle aus, die Sie als vierjährige hatten, als sie von den Eltern im Stich gelassen wurden.“ Diese Intervention erklärt der Patientin einen Gefühlszustand. Für die 19jährige wird dadurch die Angst verstehbar, kognitiv, aber auch emotional. Die 19jährige kann der vierJährigen das Gefühl von Angst und Panik beim Verlassenwerden zugestehen, sie erlebt dieses Gefühl dadurch nicht mehr als so beschämend. Das hilft ihr, sich mit der Angst auseinanderzusetzen. Die Angst wird nicht mehr abgespalten erlebt. In einem nächsten Schritt kann die Patientin zu der vierjährigen Kontakt aufnehmen. Ihr innerer Konflikt zwischen den Autonomiewünschen der 19jährigen und den Abhängigkeits- und Sicherheitsbedürfnissen der vierjährigen wird dadurch belebt. Dieser Konflikt wird personalisiert(die 19jährige redet mit der vierjährigen) und externalisiert. Marita erlebt nun wie auf einer Bühne einen Dialog zwischen ihrem regressiven und ihrem progressiven Anteil. Ein destruktiver, selbstabwertender innerer Dialog kann so zu einer liebevollen, akzeptierenden Hinwendung verändert werden. Die relative Distanz zum Geschehen erlaubt ihr, neue Lösungen zu finden. Die 19jährige hat sich mit dem vierjährigen Kind verbündet, stellt diesem Kind ihre Fähigkeiten der Konfliktbewältigung zur Verfügung, kann dadurch das vierjährige Kind wachsen, sich entwickeln lassen. Die 19jährige kann eine Selbstrepräsentanz entwickeln, als jemand, der erfolgreich eine Krisensituation bewältigen kann.

Was braucht so eine vierjährige? Eine weitere Fähigkeit der 19jährigen ist, daß sie sich gut in die Bedürfnisse der vierjährigen hineindenken und hineinfühlen kann. Sie ist sogar als 19jährige fähig, die vierjährige zu beruhigen. Damit wird ihr im Beisein der Therapeutin eine Fähigkeit bewußt, über die sie verfügt, die sie aber in der Flursituation noch nicht nutzen konnte. Indem sie mit der vierjährigen durch die Situation geht, imaginiert sie eine andere Vergangenheit, erlebt eine andere Situation inbezug auf ‚dunkler Flur‘. Dieser ist jetzt nicht nur mit Panik, sondern mit einem Gefühl von Beruhigt- und Getröstetwerden, Gehalten verbunden. Das bedeutet, es gibt jetzt auch eine innere Repräsentation von einer Marita, die das Erleben eines dunklen Flurs aushalten kann.

Stern stellt in seinem Buch Die Mutterschaftskonstellation den therapeutischen Ansatz der Gruppe um Liebermann und Pawl aus San Fransisco dar, die mit Mutter-Kind-Therapien arbeiten. Diese Gruppe hat in den Mittelpunkt ihrer therapeutischen Arbeit die Arbeit an den Repräsentanzen der Eltern gestellt. Die Gruppe geht davon aus, daß die Mutter, die bei ihnen Hilfe sucht, zumeist ein negatives Bild von sich als Mutter hat. Als vorrangig sehen diese Therapeuten es deshalb an, die Mutter auf ihre Stärken und Fähigkeiten hinzuweisen, auf das, was gelingt. Dadurch werden diese Fähigkeiten bestärkt und ausgeweitet, was zu einer besseren, erfolgreicheren Interaktion mit dem Baby führt, wodurch die Mutter von sich als Mutter ein anderes Bild bekommt(Stern 1998, S. 151; 155)[6]. Stern führt dazu aus: „In Anwesenheit des Therapeuten wird die Mutter sich selbst als Person anders sehen und fühlen, als wenn sie mit dem Baby allein ist. Das Potential der Therapie, in der Mutter alternative(und positivere) Bilder von sich selbst als Mutter zu erzeugen, solche Bilder zu ermöglichen, zu erlauben und zu fördern, gehört zu den wichtigsten Folgen der therapeutischen Beziehung... Die aktive Beteiligung der Mutter an der therapeutischen Beziehung, führt ihr eine Reihe anderer möglicher Mütter vor Augen, die sie selbst realistischerweise sein oder zu denen sie werden könnte.“(Stern 1998, S.140)

Ich hoffe, die Parallelen zu der Arbeit mit der Patientin sind bereits deutlich geworden. Worin besteht nun die korrigierende emotionale Erfahrung, die die Patientin mit mir in der dargestellten Sitzung machen konnte, welche unterschiedlichen neuen Bilder von sich selbst und der umgebenden Welt konnte sie entwickeln?

Im Vorfeld ist zwischen der Patientin und mir ein gutes Arbeitsbündnis entstanden. Die Patientin kann in meinem Beisein regredieren, d.h. von mir geht keine Bedrohung für sie aus. Sie erlebt mich als hilfreich, als eine Therapeutin, die mit ihr gemeinsam die Angst aushält, die durch diese Angst in keine Panik versetzt wird, d.h. als eine Therapeutin, die angesichts der Angst gelassen bleiben kann und die die innere Gewißheit hat, daß die Patientin diese Situation bewältigen kann. In dem Sinne verinnerlicht die Patientin mit der beschriebenen Situation auch meine Haltung und zwar meine affektive Haltung in dieser Situation.

Stern geht davon aus, daß die Mutter die Gefühle des Kindes nicht nur spiegelt, sondern auch moduliert. So könnte sie z.B. mit ihrem Gesichtsausdruck den Affekt des Kindes spiegeln, während sie mit der Stimme, mit der Tonlage, den Affekt moduliert. Durch die Spiegelung fühlt sich das Baby verstanden, durch die Modulation wird der Affekt reguliert, so daß das Kind sowohl den Affekt wie auch seine Regulation verinnerlicht. Mit einer erinnerten und/oder verinnerlichten Situation sind also nicht nur die Gefühle des Kindes in dieser Situation, sondern gleichzeitig die Gefühle der Mutter verbunden.

Winnicott fragt in Vom Spiel zur Kreativität: „Was sieht das Kind im Gesicht der Mutter“ und antwortet „sich selbst“ (Winnicott 1979, S.129; S.134). Sich selbst, gespiegelt durch die Mutter, d.h. die Mutter kommentiert mit ihrem Gesichtsausdruck die Gefühle des Kindes, und das Kind verinnerlicht mit einer gegebenen Situation, das eigene Gefühl und die Kommentierung durch die Mutter.

Wie kann nun die Beziehungsperson, Mutter oder Vater, Angst verstärken oder regulieren?

Nicht von ungefähr fiel der Patientin die Situation aus dem Urlaub ein, in der sie als 18jährige das Zimmer neben den Eltern haben wollte. Sie selber äußerte aus der beobachtenden Distanz ihr Erstaunen, warum die Mutter eigentlich ihrer Angst nachgegeben hat. Hier könnte man vermuten, daß die Angst der Patientin auch eine Angst der Mutter ist. Auch die Mutter hat nicht über eine ausreichende Fähigkeit verfügt, Angst zu regulieren. Bindungsforscher sprechen von einer Weitergabe von Lebensthemen, aber auch der Formen des Umgangs mit diesen Themen von  einer Generation auf die nächste[7]. Sie würden die Mutter als verstrickt und die Tochter als ambivalent gebunden bezeichnen: Die Angst darf gezeigt werden, das Kind kann über die Angst die Aufmerksamkeit der Mutter erlangen, aber die Angst kann nicht reguliert werden. Die Mutter reagiert auf die Angst, ist dadurch irritiert und bleibt in der aufgenommenen Angst verstrickt. Mal wird die Mutter auf die Angst eingehen, mal wird sie sie zurückweisen oder ignorieren. Sie zeigt damit, welche Strategien sie im Umgang mit der eigenen Angst ausbilden konnte. In den erinnerten Szenen spiegelt sich diese Ambivalenz wider. Die Erinnerung der Patientin oszilliert zwischen im Stich gelassen, allein gelassen werden und  sich an ein äußeres Objekt anklammern. In beiden Fällen kann/ muß sie die Angst nicht selber aktiv bewältigen. Einmal ist sie ihr hilflos ausgeliefert, im anderen Fall reguliert/beschwichtigt ein anderer die Angst durch Anwesenheit. Über die Angst kann eine Nähe zwischen Mutter und Tochter hergestellt werden, ein Sich- Gleichfühlen. Es gibt eine gegenseitige Bindung und Beschwichtigung über die Angst. Jede Arbeit an der Angstbewältigung muß diese Bindung und Loyalität berücksichtigen und sollte neben der Patientin die Mutter mit im Auge behalten.

Welches ist nun die korrigierende Erfahrung, die die Patientin in der Therapiesituation machen konnte? Inwieweit kann man die Erkenntnisse über die frühe Mutter-Kind-Interaktion auf die therapeutische Situation übertragen?

Studien, die sich mit dem Affektaustausch in der therapeutischen Situation beschäftigt und dazu Videoaufnahmen ausgewertet haben, haben die Bedeutung der nonverbalen Kommunikation herausgestrichen. Wir kommunizieren über Gesichtsausdruck, Tonfall, Körperhaltung, Gestik, vielleicht mehr als uns lieb ist. Wir verstärken, regulieren, modulieren Affekte. Wir lassen uns anstecken, vielleicht hochschaukeln, blenden Affekte aus, weichen vor starken Affekten zurück. Wir halten Affekte aus, immer wieder, containen Affekte, und machen sie dadurch für den Patienten aushaltbar und regulierbar.

Ich möchte das an der dargestellten Sequenz beschreiben, soweit mir das beim nochmaligen Durchleben bewußt und zugänglich ist.

Als mir die Patientin ihre Angst schildert, habe ich mich ein Stück weit auf ihre Vorstellungsbilder eingelassen, habe sie in mir hochsteigen lassen. Ich bin kurz in die frühkindliche Angst eingetaucht, habe dann aber einen Perspektivenwechsel vorgenommen und habe mit der Frage, was das Kind gebraucht hätte, eigene innere Trost- und Beruhigungsbilder in mir hochsteigen lassen, die sich vermutlich in meiner Stimme, meinem Gesicht, in meiner Haltung ausgedrückt haben. Ich habe nun wiederum mit meiner Haltung die Patientin angesteckt, die jetzt in sich selber eigene Trost- und Beruhigungsbilder entstehen lassen kann, die ihr helfen, die Angst zu regulieren.

Die Patientin macht also in dieser Sitzung die Erfahrung, daß sie selber ihre Angst regulieren kann, und sie erlebt ein Modell für eine erfolgreiche Angstbewältigung. Sie macht zudem die Erfahrung, wie hilfreich ein Perspektivwechsel ist, wie über einen Perspektivenwechsel Angst reguliert werden kann, da er den Zugriff auf altersadäquate Bewältigungsmöglichkeiten erlaubt. Mit der Fähigkeit zum Perspektivenwechsel erhöht sie ihre Flexibilität, Flexibilität wiederum vermindert Angst.

Die Aufmerksamkeit auf diesen Prozeß der gegenseitigen Affektansteckung und Affektregulierung und seine Reflexion hat meine therapeutische Arbeit bereichert. Die Unterschiede zur Mutter-Kind-Situation sind jedoch offensichtlich. Die 19jährige Patientin ist – glücklicherweise - nicht in dem Maße von mir als Therapeutin abhängig, wie das ein Säugling von der Mutter ist. Sie verfügt über ein breites Spektrum an Angst- und Lebensbewältigung, das ihr nur nicht immer zugänglich ist.

Bei der dargestellten Arbeit werden einschränkende Verbindungen(Flur-Panik) entkoppelt und neue Verbindungen hergestellt, wobei auf die Ressourcen der Patientin zurückgegriffen werden kann. Ein Handlungsmuster, das vorwiegend auf impliziten Gedächtnisinhalten beruht, wird bewußt gemacht und durch die Verknüpfung mit den Ressourcen des Patienten erweitert. Dieses erweiterte Muster wird nun durch wiederholtes Durchspielen zu einem impliziten und damit weitaus wirkungsvolleren Gedächtnisteil.

Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Psychoanalytikern, Neurophysiologen und Neurobiologen[8] hat zu einer Vorstellung der Parallelität von körperlichen, hirnphysiologischen und seelischen Prozessen in der frühkindlichen Entwicklung geführt. „Alle seelischen Vorgänge – so komplex und sozial vermittelt sie auch sein mögen – sind untrennbar mit Hirnprozessen verbunden“, schreibt Roth (Der Tagesspiegel 14.5.00, S. S2) Und Edelmann merkt an: „Wir betten den Geist wieder in die Natur ein(putting the mind back to nature)“(Edelmann 1995, S.27).

Angenommen wird, daß durch wiederholt stattfindende Interaktionen zwischen Säugling und Betreuungsperson psychische Repräsentanzen entstehen, die wiederum einhergehen mit neuronalen Verschaltungsmustern und synaptischen Verbindungen. Diese neuronalen Verschaltungen, die unserem Denken, Fühlen, Handeln, Erinnern zugrunde liegen, sind weitaus plastischer als lange Zeit angenommen. Besonders in den ersten beiden Lebensjahren entwickeln sie sich in Abhängigkeit von ihrer Nutzung weiter, werden verstärkt, überformt und umgebaut[9]. Gedächtnis entsteht durch die Interaktion mit der Umwelt, die eine ständige adaptive Veränderung des Organismus zur Folge hat(Leuzinger-Bohleber 1998, S.896)[10].

Der Neurobiologe Gerald Hüther beschreibt diese Vorgänge in seinem m.E. sehr lesenswerten Artikel „Die neurobiologische Verankerung von Erfahrungen und das spätere Verhalten“. Ich fasse im folgenden seine Argumentationslinie zusammen:

Neuartige Anforderungen oder Veränderungen führen im Organismus zu einer Streßreaktion. Bereits vorhandene Strategien werden daraufhin untersucht, ob sie zur Lösung der Anforderung beitragen können. Dies bedeutet, daß sowohl kortikale wie limbische Netzwerke aktiviert und verstärkt Botenstoffe ausgeschüttet werden. Diese Stresshormone initiieren Prozesse, die als mehr oder weniger stark angstbesetzter Handlungsbedarf wahrgenommen werden.Läßt sich das Problem durch die Aktivierung der Verschaltungsmuster lösen, so erlischt die Streß- und Angstreaktion. Die verstärkte Ausschüttung der Botenstoffe wirkt aber noch längere Zeit nach und trägt durch die Stimulation der Rezeptoren der Nervenzellen zur Festigung und Verstärkung der aktivierten Verschaltungen bei. Durch die wiederholte Aktivierung kommt es zu einer immer effizienteren Bahnung. Das Ergebnis ist eine Verfestigung und zunehmende neurobiologische Verankerung der Bewältigungsstrategien. Diese neuronalen Verschaltungsmuster bilden das Substrat der Erwartungshaltungen, Verhaltensweisen und Reaktionsmöglichkeiten. (Hüther 2000, S.90f)

Von den Neurowissenschaftlern wird betont, wie wichtig die Wiederholung, aber auch die emotionale Besetzung bei dem Aufbau neuer effizienter Verschaltungen ist, Verschaltungen, die neuen Lösungs- und Bewältigungsstrategien entsprechen, die das hirnphysiologische Korrelat dieser Strategien sind (Kandel und Squire 1999, S.184ff).

Die Arbeit mit inneren Bildern ist ein emotional hochbesetzter Prozeß. Er ist deshalb auch für einige Patienten nicht möglich. Für die Patienten, die damit arbeiten können, erlebe ich ihn als sehr wirksam. Gerade bei einer Angstpatientin kann vermutet werden, daß durch das wiederholte Durchleben neuer Strategien im therapeutischen Setting diese neuen Strategien vertrauter werden und dadurch weniger angstbesetzt. Viele unserer Strategien erwerben wir in den ersten Interaktionen mit wichtigen Anderen. Mit den Strategien erwerben wir Bewertungen, welche Strategie uns erfolgreich, welche uns weniger erfolgreich erscheint. Diese Bewertungen können auf die frühkindliche Erlebniswelt fixiert bleiben, halten mit der weiteren Entwicklung nicht Schritt. Die Bewertungen entwickeln sich zu  Überzeugungen und Haltungen, sie gehören mit zu der Identität des Menschen. Werden neue Strategien im Sicherheit bietenden therapeutischen Rahmen ausprobiert und da wo sie als erfolgreich erlebt werden, mit Variationen wiederholt, stehen sie in Streßsituationen besser zur Verfügung. Dies wiederum hat Auswirkungen auf das Selbstbild des Patienten, seine Vorstellungen, seine Phantasien.

Angststörungen haben meist sowohl einen psychodynamischen, wie auch einen erworbenen, impliziten Anteil. Schon die automatisch ablaufendenkörperlichenVeränderungen vollziehen sich vor der bewußten Bewertung (vgl. Kandel und Squire 1999, S.182 und Abb. 8.8).

Erworbene Angst ist u.a.Angst, die im vorsprachlichen Bereich durch social referencing und affect attunement entsteht. Durch die affektive Haltung der Betreuungsperson, wird eine bestimmte Handlung, eine Situation, ein Objekt als angstauslösend besetzt und so verinnerlicht, ein Vorgang, der - weil vorsprachlich - nicht unbewußt wurde, sondern immer unbewußt war. Er bestimmt die Handlung und das Erleben, kann aber nicht bewußt erinnert werden, wird deshalb oft agiert/inszeniert. Bei der von der Patientin erinnerten Flurszene vermute ich eine Vermischung von explizitem und implizitem Gedächtnisinhalt. Die unsichere, angsterregende häusliche Atmosphäre, in der die Patientin aufwuchs, hat mit zu der vielleicht so ähnlich stattgefundenen Panikreaktion geführt, diese sozusagen gespeist (vgl. Resch 1999, S.561).

Die Arbeit mit inneren Bildern spricht alle Sinneskanäle an und läßt komplexe Situationen innerlich entstehen, die sowohl verbale wie auch nonverbale Aspekte beinhalten. Ein großer Teil dieser Arbeit läuft auf einer vorbewußten und unbewußten Ebene ab und wirkt sich dadurch auf das implizite und das explizite Gedächtnis aus, aktiviert das kortikale wie das limbische System. Durch diese Arbeit können Situationen anders bewertet werden, die Angst in der Situation selber bewältigt und die damit einhergehenden Körpersensationen reguliert werden, was zu einem gesteigerten Kompetenzgefühl und zu mehr Selbstvertrauen führt[11].

Verena Kast spricht von Imagination als dem Raum der Freiheit, der ähnlich wie die Träume zu einem Dialog zwischen Ich und Unbewußtem führen kann(Kast 1995, S.11ff).

Je intensiver sich Patient und Therapeut auf die inneren Bilder einlassen können, desto näher sind sie am emotionalen Erleben und desto bedeutsamer werden sie. Von ihnen kann eine schöpferische Kraft ausgehen, die neue Energien entstehen läßt, ein Prozeß, der sich sehr fruchtbar auf die therapeutische Interaktion auswirken kann.

 

Literaturverzeichnis

 

Basch, M.F.(1992): Die Kunst der Psychotherapie. München(Pfeiffer).

Bassler, M. (2000): Panikstörung aus psychodynamischer Sicht. In: Psychotherapie im Dialog 3: 19-29

Damasio, A.R.(1997): Descartes‘ Irrtum. Fühlen, Denken und das menschliche Gehirn. München(dtv).

Dornes, M.(1997): Die frühe Kindheit. Frankfurt a. M.(Fischer)

Dornes, M.(2000): Die emotionale Welt des Kindes. Frankfurt a. M.(Fischer).

Edelmann, G.M.(1995): Göttliche Luft, vernichtendes Feuer. München(Piper)

Fonagy, P.(1999): Frühe Bindung und die Bereitschaft zu Gewaltverbrechen. In: Streeck-Fischer, A.(Hg.): Adoleszenz und Trauma. Göttingen(Vandenhoeck&Ruprecht)

Freud, S.(1926): Hemmung, Symptom, Angst. GW XIV. Frankfurt a.M.(Fischer)

Greenfield, S.A.(1999): Reiseführer Gehirn. Heidelberg, Berlin(Spektrum)

Hoffmann, S.O. (1999): Die phobischen Störungen. In: Forum der Psychoanalyse 15: 237-252

Hüther, G.(2000): Die neurobiologische Verankerung von Erfahrungen und ihre

Auswirkungen auf das spätere Verhalten. In: Streeck, U.(Hg.): Erinnern,

Agieren und Inszenieren. Göttingen(Vandenhoeck&Ruprecht).

Kandel, E.R., Squire L.R.(1999): Gedächtnis: Die Natur des Erinnerns. Heidelberg, Berlin(Spektrum)

Kast, V.(1995): Imagination als Raum der Freiheit. München(dtv).

König, K.(1981): Angst und Persönlichkeit. Göttingen(Vandenhoeck& Ruprecht)

Leuzinger-Bohleber, M., Pfeifer, R.(1998): Erinnern in der Übertragung – Vergangenheit in der Gegenwart? Psychoanalyse und Embodied CognitiveScience: ein interdisziplinärer Dialog zum Gedächtnis. In: Psyche 52: 884-919

Noerretranders, T.(1997): Spüre die Welt. Hamburg(Rowohlt)

Resch, F.(1999): Repräsentanz und Struktur als entwicklungspsychopathologisches Problem. In: Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 48: 556-563

Roth, G.(2000): Neuronale Geister. In: Der Tagesspiegel 14.05.00: Sonderbeilage S2

Sachsse, U., Schilling, L., Eßlinger, K.(1999): Ein stationäres Behandlungsprogramm für Patientinnen mit selbstverletzendem Verhalten(SVV). In: Streeck-Fischer, A.(Hg.): Adoleszenz und Trauma. Göttingen(Vandenhoeck&Ruprecht)

Schacter, D.L.(2001): Wir sind Erinnerung. Hamburg(Rowohlt)

Stern, D.N.(1998): Die Mutterschaftskonstellation. Stuttgart(Klett-Cotta).

Winnicott, D.W.(1979): Vom Spiel zur Kreativität. Stuttgart(Klett-Cotta).

 

 

[1] Eine ausgezeichnete Darstellung der multifaktoriellen Pathogenese der Panikstörung findet sich bei Bassler(2000). Bassler sieht neben konfliktbedingter Angst und Angst als Ausdruck geringer Spannungstoleranz auch die Internalisierung von ängstigenden Bindungs- und Beziehungserfahrungen als Wirkfaktor an. Er weist deshalb auf die Bedeutungangstkonfrontierender Maßnahmen hin.

[2] Siehe hierzu die gute Zusammenfassung der zumeist amerikanischen Literatur von Dornes (1997, S.290 ff) sowie Kandel und Squire(1999, S.16 ff)

[3] Es gibt im menschlichen Gehirn ein breites Spektrum an unbewußter, effizienter Informationsverarbeitung. So liefert und verarbeitet allein unsere Sinneswahrnehmung pro Sekunde mehr als 11 Millionen bit, während das Bewußtsein nur ca. 40 bit pro Sekunde und die auch zeitverzögert verarbeiten kann (vgl. Noerretranders 1997, S. 191 ff).

[4] Sachsse u.a.(1999) weisen in ihrer Arbeit auf die Bedeutung der Vorstellungen von absoluter Sicherheit, Ruhe und Geborgenheit hin und zeigen auf, wie wichtig es ist, gemeinsam mit den Patienten diese Vorstellungswelten  in der therapeutischen Arbeit aufzubauen.

[5] Stern (1998, S. 71 f, S.75, S.77), s. auch Michael Basch (1992, S.36)

[6] So wird u.a. die Sensibilität der Eltern für die Signale des Kindes erhöht (vgl. Dornes 2000, S.237, S.254).

[7] Siehe zu dem folgenden Dornes (2000, S. 77 f), aber auch Fonagy(1999).

[8] Ergebnisse u.a. in: Psyche 52, H.9/10 

[9] Bei der Geburt hat der menschliche Kopf rund 350 ccm Rauminhalt. Mit sechs Monaten hat er etwa die Hälfte seiner endgültigen Größe erreicht, und mit zwei Jahren ist der Kopf auf drei Viertel des Erwachsenenvolumens angewachsen. Mit vier Jahren ist das menschliche Gehirn viermal so groß wie zur Zeit seiner Geburt und hat nun einen Inhalt von rund 1400 Kubikzentimetern (vgl. Greenfield 1999, S.132).

Neun Monate nach der Empfängnis sind die meisten Neuronen zu ihrem Bestimmungsort im Gehirn gewandert. Dort angelangt, schlägt jedes Neuron Wurzeln und macht sich daran, synaptischen Kontakt mit seinen Nachbarneuronen aufzunehmen. Ständig senden die Neuronen nun Axone aus, um sich mit anderen Neuronen zu verbinden. Ein Großteil der spektakulären Größenzunahme des Gehirns nach der Geburt geht auf die Entwicklung dieser Fortsätze zurück, die als Kommunikationsverbindungen zwischen Neuronen dienen (vgl.Greenfield 1999, S. 140f ; Abb. 4.2).

[10] Neuronale Schaltkreise werden gemäß den arbeitenden Zellen ausgebildet, die ihrerseits die Umweltanforderungen widerspiegeln, denen sich ein Organismus gegenübersieht („Use-it-or-loose-it“-Regel) (vgl. Greenfield 1999, S.145).

[11] Man strebt sein ganzes Leben lang nach Kompetenz. Man trifft eine Entscheidung, die in Verhalten umgesetzt wird. Dieses Verhalten verleiht ein Gefühl von Wohlbefinden oder Selbstachtung, wenn es kompetent ist. Kompetenz heißt hier, wenn die Absicht, die man zum Entscheidungszeitpunkt hatte, realisiert werden kann. Diese Erfahrung beeinflußt dann künftige Entscheidungen und es entsteht eine fortlaufende Entwicklungsspirale. Vom Standpunkt des Klinikers liefert das Modell der Entwicklungsspirale einen Rahmen für die Einschätzung von therapeutischen Interventionen. In einer laufenden Therapie gibt das Material, das der Patient verbal und nonverbal liefert, Information, wie der Patient versucht, Kompetenz zu erreichen und seine Selbstachtung zu schützen. Der Therapeut kann entscheiden, wo er am besten in die Entwicklungsspirale hineingeht, um dem Patienten die größtmögliche Hilfe zu bieten(Basch 1992, S.36f).

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